דרכים פוטנציאליות של רפואה טלפונית ורפורמה ברישיון רפואי

השתמש במידע ובשירותים של NEJM Group כדי להתכונן להיות רופא, לצבור ידע, להוביל ארגון בריאות ולקדם את פיתוח הקריירה שלך.
במהלך מגיפת קוביד-19, ההתפתחות המהירה של רפואה טלפונית מיקדת מחדש תשומת לב חדשה לדיון על רישוי רופאים.לפני המגיפה, מדינות הנפיקו בדרך כלל רישיונות לרופאים בהתבסס על המדיניות המתוארת בחוק הפרקטיקה הרפואית של כל מדינה, שקבעה כי רופאים חייבים להיות בעלי רישיון במדינה שבה נמצא החולה.עבור רופאים המעוניינים להשתמש ברפואה טלפונית לטיפול בחולים מחוץ למדינה, דרישה זו יוצרת עבורם מכשולים אדמיניסטרטיביים וכלכליים אדירים.
בשלבים הראשונים של המגיפה, הוסרו מכשולים רבים הקשורים לרישוי.מדינות רבות פרסמו הצהרות ביניים המכירות רישיונות רפואיים מחוץ למדינה.1 ברמה הפדרלית, Medicare ו-Medicaid Services ויתרו זמנית על הדרישות של Medicare לקבלת רישיון קלינאי במדינת המטופל.2 שינויים זמניים אלו אפשרו את הטיפול שקיבלו חולים רבים באמצעות רפואה טלפונית במהלך מגיפת קוביד-19.
רופאים, חוקרים וקובעי מדיניות מסוימים מאמינים שפיתוח הרפואה הטלפונית היא שביב של תקווה למגיפה, והקונגרס שוקל הצעות חוק רבות לקידום השימוש בטלרפואה.אנו מאמינים שרפורמת הרישוי תהיה המפתח להגברת השימוש בשירותים אלו.
למרות שהמדינות שמרו על הזכות לעסוק ברישיונות רפואיים מאז סוף המאה ה-19, פיתוח מערכות בריאות לאומיות ואזוריות רחבות היקף והעלייה בשימוש ברפואה טלפונית הרחיבו את היקף שוק שירותי הבריאות אל מעבר לגבולות הלאומיים.לפעמים, מערכות מבוססות מדינה אינן תואמות את השכל הישר.שמענו סיפורים על חולים שנסעו מספר קילומטרים מעבר לקו המדינה כדי להשתתף בביקורי רפואה ראשונית ממכוניותיהם.חולים אלו בקושי יכולים להשתתף באותו תור בבית, כי הרופא שלהם אינו מורשה במקום המגורים.
כבר תקופה ארוכה שאנשים גם חוששים מכך שנציבות הרישוי הממלכתית שמה לב יותר מדי להגנה על חבריה מפני תחרות, במקום לשרת את האינטרס הציבורי.בשנת 2014, ועדת הסחר הפדרלית תבעה בהצלחה את מועצת מפקחי השיניים בצפון קרוליינה, בטענה שהאיסור השרירותי של הנציבות על מי שאינם רופאי שיניים לספק שירותי הלבנה מפר את חוקי ההגבלים העסקיים.מאוחר יותר, תיק זה של בית המשפט העליון הוגש בטקסס כדי לערער על תקנות הרישוי המגבילות את השימוש ברפואה טלפונית במדינה.
בנוסף, החוקה מעניקה לממשלה הפדרלית עדיפות, בכפוף לחוקי המדינה המפריעים למסחר בין מדינות.הקונגרס עשה חריגים מסוימים למדינה?סמכות שיפוט בלעדית מורשית, במיוחד בתוכניות בריאות פדרליות.לדוגמה, חוק המשימה של VA משנת 2018 מחייב מדינות לאפשר לרופאים מחוץ למדינה לעסוק ברפואה טלפונית במסגרת מערכת עניינים הוותיקים (VA).פיתוח הרפואה הבין-מדינתית מספק הזדמנות נוספת לממשלה הפדרלית להתערב.
לפחות ארבעה סוגים של רפורמות הוצעו או הוכנסו לקידום רפואה בין-מדינתית.השיטה הראשונה מתבססת על מערכת ההיתרים הרפואיים המבוססת על המדינה הנוכחית, אך מקלה על הרופאים לקבל היתרים מחוץ למדינה.הסכם הרישיון הרפואי הבין-מדינתי יושם בשנת 2017. זהו הסכם הדדי בין 28 מדינות לגואם כדי להאיץ את התהליך המסורתי של רופאים לקבלת רישיונות מדינה מסורתיים (ראה מפה).לאחר תשלום דמי הזיכיון של $700, רופאים יכולים לקבל רישיונות ממדינות אחרות המשתתפות, עם עמלות שנעות בין $75 באלבמה או ויסקונסין ועד $790 במרילנד.נכון למרץ 2020, רק 2,591 (0.4%) מהרופאים במדינות המשתתפות השתמשו בחוזה כדי לקבל רישיון במדינה אחרת.הקונגרס יכול להעביר חקיקה שתעודד את שאר המדינות להצטרף לחוזה.למרות ששיעור השימוש במערכת היה נמוך, הרחבת החוזה לכל המדינות, הפחתת עלויות ועומסים אדמיניסטרטיביים ופרסום טוב יותר עשויים להוביל לחדירה גדולה יותר.
אפשרות מדיניות נוספת היא לעודד הדדיות, לפיה מדינות מכירות אוטומטית ברישיונות מחוץ למדינה.הקונגרס אישר לרופאים המתרגלים במערכת ה-VA להשיג הטבות הדדיות, ובמהלך המגיפה, רוב המדינות יישמו באופן זמני מדיניות הדדיות.בשנת 2013, החקיקה הפדרלית הציעה יישום קבוע של הדדיות בתוכנית Medicare.3
השיטה השלישית היא לעסוק ברפואה על סמך מיקומו של הרופא ולא על מיקומו של המטופל.על פי חוק הרשאות ההגנה הלאומית משנת 2012, קלינאים המספקים טיפול במסגרת TriCare (תוכנית הבריאות הצבאית) צריכים לקבל רישיון רק במדינה שבה הם גרים בפועל, ומדיניות זו מאפשרת תרגול רפואי בין-מדינתי.הסנאטורים טד קרוז (R-TX) ומרתה בלקבורן (R-TN) הציגו לאחרונה את "חוק גישה שווה לשירותים רפואיים", שיחיל את המודל הזה באופן זמני על שיטות רפואה טלפוניה ברחבי הארץ.
האסטרטגיה הסופית -?וההצעה המפורטת ביותר מבין ההצעות שנדונו בקפידה - רישיון התרגול הפדרלי ייושם.בשנת 2012, הסנאטור טום אודל (D-NM) הציע (אך לא הציג רשמית) הצעת חוק להקמת תהליך רישוי סדרתי.במודל זה, קלינאים המעוניינים בתרגול בין-מדינתי חייבים להגיש בקשה לרישיון מדינה בנוסף לרישיון מדינה4.
למרות שזה מושך מבחינה רעיונית לשקול רישיון פדרלי יחיד, מדיניות כזו עשויה להיות בלתי מעשית מכיוון שהיא מתעלמת מהניסיון של יותר ממאה שנה של מערכות רישוי מבוססות מדינה.הוועדה גם ממלאת תפקיד חשוב בפעילות משמעתית, תוך שהיא נוקטת נגד אלפי רופאים מדי שנה.5 מעבר למערכת הרישוי הפדרלית עלול לערער את סמכויות המשמעת של המדינה.בנוסף, הן לרופאים והן לוועדות רפואיות ממלכתיות המספקות בעיקר טיפול פנים אל פנים יש אינטרס לקיים מערכת רישוי מבוססת מדינה כדי להגביל את התחרות מספקים מחוץ למדינה, והן עשויות לנסות לערער רפורמות כאלה.הענקת רישיונות טיפול רפואי על סמך מיקומו של הרופא היא פתרון חכם, אך היא גם מאתגרת את המערכת הוותיקה המסדירה את העיסוק הרפואי.שינוי האסטרטגיה מבוססת המיקום עשוי גם להציב אתגרים עבור הלוח?פעילות והיקף משמעת.כיבוד הרפורמות הלאומיות לכן, שליטה היסטורית בהיתרים עשויה להיות הדרך הטובה ביותר קדימה.
יחד עם זאת, נראה כי אסטרטגיה לא יעילה לצפות מהמדינות לפעול בעצמן כדי להרחיב את האפשרויות לרישוי מחוץ למדינה.בקרב רופאים במדינות המשתתפות, השימוש בחוזים בין-מדינתיים נמוך, מה שמדגיש שחסמים אדמיניסטרטיביים ופיננסיים יכולים להמשיך ולהפריע לרפואה בין-מדינתית.בהתחשב בהתנגדות פנימית, לא סביר שמדינות יחוקקו חוקי הדדיות קבועים בעצמן.
אולי האסטרטגיה המבטיחה ביותר היא להשתמש ברשויות פדרליות כדי לעודד הדדיות.הקונגרס יכול לדרוש אישור להדדיות בהקשר של תוכנית פדרלית אחרת, Medicare, בהתבסס על חקיקה קודמת המסדירה רופאים במערכת ה-VA ו-TriCare.כל עוד יש להם רישיון רפואי תקף, הם יכולים לאפשר לרופאים לספק שירותי רפואה טלפונית למוטבי Medicare בכל מדינה.מדיניות כזו עשויה להאיץ את העברת החקיקה הלאומית בנושא הדדיות, שתשפיע גם על חולים המשתמשים בצורות ביטוח אחרות.
מגיפת Covid-19 עוררה שאלות לגבי התועלת של מסגרת הרישוי הקיימת, והתברר יותר ויותר שמערכות הנשענות על רפואה טלפונית ראויות למערכת חדשה.מודלים פוטנציאליים יש בשפע, ומידת השינוי הכרוכה בו נעה בין מצטבר לסיווג.אנו מאמינים שהקמת מערכת הרישוי הלאומית הקיימת, אך עידוד הדדיות בין מדינות היא הדרך הריאלית ביותר קדימה.
מבית הספר לרפואה בהרווארד ומהמרכז הרפואי של בית ישראל לדאקונס (AM), ומבית הספר לרפואה של אוניברסיטת טאפטס (AN) -?שניהם בבוסטון;ובית הספר למשפטים של אוניברסיטת דיוק (BR) בדורהם, צפון קרוליינה.
1. הפדרציה של המועצות הרפואיות הלאומיות.מדינות וטריטוריות בארה"ב שינו את דרישות רישיון הרופא שלהן בהתבסס על COVID-19.1 בפברואר 2021 (https://www.fsmb.​org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. מרכז שירות ביטוח רפואי וסיוע רפואי.שמיכת הצהרת חירום COVID-19 לספקי שירותי בריאות היא פטורה.1 בדצמבר 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. The 2013 TELE-MED Act, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. תומכיו של Norman J. Telemedicine עשו מאמצים חדשים לעבודה ברישוי רופאים מעבר לגבולות המדינה.ניו יורק: הקרן הפדרלית, 31 בינואר 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. הפדרציה של המועצות הרפואיות הלאומיות.מגמות ופעולות ברגולציה רפואית בארה"ב, 2018. 3 בדצמבר 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).